Ақпаратты сарапшы растады
Анатолий Викторович Кисленко
Бұл мақаланы жоғары санатты педиатр және гастроэнтеролог Анатолий Викторович Кисленко дайындады.
Лактоза - ана сүті құрамында кездесетін табиғи және маңызды көмірсулар. Аш ішектің қылшақты жиектерінде орналасқан лактаза ферменті оны моносахаридтерге — глюкоза мен галактозаға дейін гидролиздейді [1–3]. Мерзімі жетіп туылған нәрестелердегі шынайы туа біткен лактаза тапшылығы өте сирек кездеседі. Кең таралған нысандары: шала туылған нәрестелердегі ферментативті жүйенің жетілмегендігі нәтижесінде пайда болатын лактазаның өтпелі төмендеуі және қабыну аурулары кезінде ішек шырышты қабығының зақымдануы нәтижесінде пайда болатын лактазаның қайталама төмендеуі [1, 2]. Диагноз қою тек газдың жоғарылауы, мазасыздық немесе нәжістің сипаты сияқты көріністерге негізделмеуі керек. Жалпы клиникалық көрініс, баланың физикалық даму динамикасы, белгілердің этиологиясы және медициналық бақылаумен жүргізілетін бақыланатын лактоза шектеуі бар диагностикалық сынаққа жауап та маңызды болып табылады [1, 3].
«Лактаза тапшылығы» диагнозы нені білдіреді
Лактаза аш ішек түктерінің беттерінде орналасқан, онда ол лактозаны моносахаридтерге дейін ыдыратады, содан кейін ішек жасушаларында сіңеді [1, 2]. Егер лактозаның барлық мөлшерін ыдырату үшін ферментативті белсенділік жеткіліксіз болса, дисахаридтің бір бөлігі ішек саңылауында қалады, бұл лактозаның сіңуінің бұзылуы ретінде анықталады [1, 2].
Лактаза тапшылығы аш ішектің шырышты қабығындағы лактаза ферментінің белсенділігінің төмендеуімен сипатталады [1]. Лактозаға төзбеушілік - бұл сіңуі бұзылған балаларда лактозаны қабылдағаннан кейін пайда болатын клиникалық көріністердің жиынтығы. Клиникалық белгілерсіз және клиникалық төзімсіздіксіз зертханалық расталған сіңудің бұзылысын ажырату маңызды [1, 2].
Лактаза тапшылығын аллергиядан сиыр сүтінің ақуыздарына ажырату өте маңызды. Бірінші жағдайда патология лактоза метаболизмінің және оның гидролизінің бұзылуына байланысты, ал екіншісінде - сүт ақуыздарына иммунологиялық реакция [2, 4]. Тек ішек жасушаларының кең зақымдануы қайталама лактаза тапшылығының дамуына себеп болған жағдайларды қоспағанда, сиыр сүтінің ақуыздарына аллергиясы бар ерте жастағы емделушілердің көпшілігі лактозаға төзе алады [4].
Лактаза тапшылығының жіктеме нысандары:
Нысан | Механизм | Қашан кездеседі | Ата-аналар үшін не маңызды |
Бастапқы туа біткен (алактазия) | Сирек патогендік нұсқалар; лактаза белсенділігі туылғаннан бастап күрт төмендейді. | Алғашқы ана сүтімен немесе кәдімгі формуламен ауыр сулы диарея; өте сирек кездесетін аутосомдық-рецессивтік ауру [1, 2] | Маманның бақылауымен шұғыл тексеруді және қатаң лактозасыз диетаны талап етеді [1] |
Ересек типтегі бастапқы гиполактазия | Ана сүтімен емізу кезеңінен кейін лактаза шығарылуының генетикалық бағдарламаланған төмендеуі. | Әдетте ерте жастан кейін көрінеді [1–3] | Ересек туысының диагнозын ана сүтімен ауыратын балаға автоматты түрде алмастыруға болмайды. |
Қайталама | Лактаза белсенділігі ең осал болып табылатын түктерінің шыңдарындағы жетілген энтероциттердің зақымдануы. | Инфекциялық гастроэнтериттен кейін; целиакия, тағамға төзбеушілік, қабыну немесе айқын мальнутриция салдарынан энтеропатия кезінде [1, 2, 4] | Көбінесе шырышты қалпына келтіргеннен кейін қайтымды болады; ең алдымен негізгі себеп емделеді [1, 2] |
Шала туылған нәрестелердегі өтпелі | Мерзімінен бұрын туылған кезде, аш ішектің функционалдық жетілмегендігі. | Лактаза белсенділігі әсіресе III-триместрде тез артады, сондықтан 34 аптаға дейін туылғандарда ол уақытша төмен болуы мүмкін [1, 5] | Ішектің жетілуіне қарай төзімділік әдетте жақсарады; егер басқа қарсы көрсетілімдер болмаса, ана сүті сақталады [5, 6] |
Ана сүті мен сүт қоспалары құрамында не бар
Ана сүтінің құрамы айтарлықтай динамикалығымен сипатталады, лактация кезеңіне, тәулік уақытына және тіпті бір тамақтандыруға байланысты өзгереді; май құрамы әсіресе жоғары өзгергіштікті көрсетеді. [7, 8]
Негізгі қоректік заттардың құрамын салыстыру кестесі
Компонент (100 мл-ге) | Жетілген ана сүті | Қаймағы алынбаған сиыр сүті | Стандартты дайын қоспа* |
Ақуыз | ≈0,9–1,2 г [7, 8] | ≈3,2–3,4 г [9] | ≈1,2–1,4 г; нормативтік ауқым ақуыз көзіне байланысты [10] |
Май | ≈3,2–4,0 г, жоғары өзгергіштік [7, 8] | ≈3,3–3,8 г [9] | ≈3,4–3,8 г [10] |
Лактоза | ≈6,7–7,8 г [7, 8] | ≈4,6–4,9 г [9] | әдетте ≈7 г, бірақ көмірсулар бейіні өнімге байланысты; төмен/лактозасыз формулаларда аз немесе жоқ [10] |
* Қоспаның ауқымдары схемалық түрде берілген; нақты мәндерді өнімнің жапсырмасында нақтылау қажет. Ұнтақ қоспасын өндірушінің нұсқауларына сәйкес қатаң түрде сұйылту керек. [10]
Макронутриенттік бейінді салыстырған кезде, ана сүтінде ақуыздың мөлшері шамамен үш есе аз және лактозаның мөлшері сиыр сүтіне қарағанда шамамен бір жарым есе көп, майдың салыстырмалы орташа мөлшері бар. [7–9] Стандартты сүт қоспасы сиыр сүтінің құрамын сәбидің физиологиялық қажеттіліктеріне сәйкес бейімдейді, бірақ ана сүтінің биологиялық күрделілігін қайталай алмайды. [7, 10] Қаймағы алынбаған сиыр сүті өмірдің бірінші жылында негізгі тамақтану көзі ретінде ана сүтін немесе бейімделген қоспаны алмастыра алмайтындығын атап өту маңызды. [3, 10]
Ферментативті жүйе қалай жетіледі
Жаңа туған нәрестенің ас қорыту жүйесі функционалды түрде жетілмеген, бірақ сүтпен қоректенуге бейімделген: асқазан мен ұйқы безінің секрециясы, ішек пептидазалары мен дисахаридазалары туылған кезде жұмыс істейді, дегенмен, олардың белсенділігі мен үйлестіруі жетіле береді. [5, 11] Кейбір ұйқы безі ферменттерінің төмен белсенділігі ішінара тіл мен асқазан ферменттерімен, ана сүтінің компоненттерімен және ішектің жоғары икемділігімен өтеледі. [11]
Лактаза II-триместрде ұрықтың ішегінде пайда болады, бірақ оның белсенділігі жүктіліктің 24-аптасынан бастап және әсіресе III-триместрде күрт артып, толыққандылық кезеңіне дейін жоғары деңгейге жетеді. [5, 11] Сондықтан шала туылған нәресте лактозаның аз бөлігін уақытша сіңіре алады, алайда, жаңа туған нәрестелердегі лактоза сіңуінің кейбір бұзылуы физиологиялық болып табылады және субстраттың тоқ ішек микробиотасына енуіне ықпал етеді. [5, 6]
Лактаза ішек түктерінің апикальды бетінде орналасқан және шырышты қабық зақымдалған кезде, басқа дисахаридазалармен салыстырғанда белсенділіктің ертерек төмендеуін көрсетеді. Шырышты қабықтың тұтастығын қалпына келтіргеннен кейін лактаза белсенділігі баяу жүреді. [1, 2] Бұл механизм ішек инфекциясынан немесе энтеропатиядан кейін қайталама лактаза тапшылығының пайда болуын түсіндіреді. [1, 4]
Белгілер және олардың аурудың дамуымен байланысы.
Аш ішектің түктеріндегі қорытылмаған лактоза осмостық әсерге ие, суды ұстап тұрады және нәжістің пайда болуына ықпал етеді. [1, 2] Тоқ ішекке енген кезде, лактоза бактериялармен ашытылып жанама газдар түзеді. Салдары - метеоризм, іштің ырылдауы, газдың жоғарылауы және спастикалық ауырсыну. [1, 2] Қышқыл ферментация өнімдері нәжістің рН деңгейін төмендетеді және ұзақ немесе жиі байланыста болса, аралық аймағында тітіркенуді күшейтуі мүмкін [1, 2]
Потенциалды клиникалық көріністерге тамақтандырудан кейінгі сулы немесе көбікті нәжіс, метеоризм, мазасыздық, іштің ауыруы және перианальды дерматит жатады. [1-3] Ауыр туа біткен немесе айқын, ұзартылған қайталама мальабсорбция жағдайында дегидратация және дене салмағының нашар өсуі дамуы мүмкін. [1, 2]
Диагноз қалай расталады?
- Уақытша жою - арандатушылық сынақ: лактозаның азаюы жағдайдың жақсаруына әкелуі керек, ал бақыланатын қайтару белгілердің көбеюіне әкелуі керек. Бұл рәсім баламалы диагноздарды бір уақытта бағалай отырып, дәрігердің хаттамасы бойынша жүзеге асырылады. [1–3]
- Генетикалық тест - қайталама немесе өтпелі жеткіліксіздікті диагностикалауға арналмаған және нәрестедегі белгілерді түсіндіру үшін шектеулі клиникалық құндылығы бар. [1, 2]
Емдеу: не және қалай жұмыс істейді
Емдеудің негізгі мақсаттары - клиникалық маңызды белгілердің көріністерін азайту; рационда лактозаның толық болмауына емес, барабар тамақтану мәртебесін сақтау және қайталама жеткіліксіздіктің негізгі себебін жою. [1–3]. Демек, терапевтік тактиканы таңдау қатаң дараланған тәсілді қажет етеді.
Ана сүтімен емізу
Ана сүтімен емізуді жалғастыру ұсынылады, өйткені лактозаның тағамдық құндылығы жоғары, галактозаның жеткізілуін қамтамасыз етеді және тоқ ішекте қолайлы ферментативті процестерді ынталандырады. [2, 3, 6] Ана сүтімен емізетін ананың рационынан сүт өнімдерін алып тастау ана сүтіндегі лактозаның құрамына әсер етпейді, өйткені бұл дисахарид сүт безінде эндогендік синтезделеді және тамақ көздерінен тікелей енбейді. [7, 8]
Лактаза препараттары
Экзогендік β-галактозидаза сорылған ана сүтінде немесе бейімделген сүт қоспасында лактозаның бір бөлігін алдын ала гидролиздеуді жүзеге асырады. [1, 3] Бұл тәсілдің тиімділігі препаратты алу көзі мен ферментативті белсенділігімен, оның мөлшерімен, температуралық режимімен, сүтпен жанасу ұзақтығымен және белгілердің пайда болуының негізгі себебімен анықталады. Демек, бұл препараттарды тамшылар санында көрсетілген мөлшер негізінде ғана алмастыруға болмайды. [1, 13]
Төмен лактозалы және лактозасыз қоспалар
Төмен лактозалы қоспалар кіретін лактозаның көлемін азайтады, ал лактозасыз қоспалар оны басқа көмірсу компонентімен алмастырады. Қоспалардың екі санатының әсер ету механизмі ұқсас - ішек түктеріндегі гидролизденбеген дисахаридтер санының төмендеуі. [1–3]
Отбасы үшін практикалық алгоритм
- Тек газ немесе мазасыздық себебінен тағамды ауыстырмау: 2-3 күн тамақтану уақытын, қоспаның мөлшерін, нәжістің сипатын, құсу, жылау жиілігін және дәрі-дәрмектерді жазып алу.
- Егер белгілер қайталанса, педиатрға бару; дәрігерге жөргектің суреті ғана емес, туу салмағы, жүктілік мерзімі және масса динамикасы қажет.
- Егер диагностикалық сынақ келісілсе, бір уақытта бір факторды өзгертіп, сәттілік мерзімі мен критерийін алдын-ала анықтау.
- Қоспаны «сұйығырақ» сұйылтпау және ыстық тағамға фермент қоспау: бұл препараттың тағамдық құндылығын немесе белсенділігін өзгертеді.
- Жақсартудан кейін, болжамды қайталама нысанда, қажетсіз шектеулерді бекітпеу үшін қалыпты тамақтанудың біртіндеп оралуын талқылау.
Егер бала әлсіз болса, нашар ішсе, сирек зәр шығарса, құрғақ шырышты қабаттары, еңбегі түсіп қалса, бірнеше рет құсу, нәжістегі қан, безгегі байқалса, салмағының айтарлықтай жоғалса немесе қатты сулы диарея болса, шұғыл медициналық көмекке жүгініңіз.
- Heyman MB; Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2006;118(3):1279–1286. https://doi.org/10.1542/peds.2006-1721
- Heine RG, AlRefaee F, Bachina P, et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children — common misconceptions revisited. World Allergy Organization Journal. 2017;10:41. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0173-0
- Szilagyi A, Ishayek N. Lactose intolerance, dairy avoidance, and treatment options. Nutrients. 2018;10(12):1994. https://doi.org/10.3390/nu10121994
- Vandenplas Y, Broekaert I, Domellöf M, et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management, and prevention of cow’s milk allergy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2024;78(2):386–413. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000003897
- Neu J. Gastrointestinal maturation and implications for infant feeding. Early Human Development. 2007;83(12):767–775. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2007.09.009
- Kien CL, McClead RE, Cordero L Jr. In vivo lactose digestion in preterm infants. American Journal of Clinical Nutrition. 1996;64(5):700–705. https://doi.org/10.1093/ajcn/64.5.700
- Ballard O, Morrow AL. Human milk composition: nutrients and bioactive factors. Pediatric Clinics of North America. 2013;60(1):49–74. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2012.10.002
- Gidrewicz DA, Fenton TR. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC Pediatrics. 2014;14:216. https://doi.org/10.1186/1471-2431-14-216
- Claeys WL, Verraes C, Cardoen S, et al. Consumption of raw or heated milk from different species: an evaluation of the nutritional and potential health benefits. Food Control. 2014;42:188–201. https://doi.org/10.1016/j.foodcont.2014.01.045
- Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;41(5):584–599. https://doi.org/10.1097/01.mpg.0000187817.38836.42
- Hamosh M. Digestion in the newborn. Clinics in Perinatology. 1996;23(2):191–209. https://doi.org/10.1016/S0095-5108(18)30237-7
- Zeevenhooven J, Browne PD, L’Hoir MP, de Weerth C, Benninga MA. Infant colic: mechanisms and management. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2018;15(8):479–496. https://doi.org/10.1038/s41575-018-0008-7
- Kanabar D, Randhawa M, Clayton P. Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2001;14(5):359–363. https://doi.org/10.1046/j.1365-277X.2001.00304.x
- MacGillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for young children with acute diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(10):CD005433. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005433.pub2
- Vandenplas Y, Brough HA, Fiocchi A, et al. Current guidelines and future strategies for the management of cow’s milk allergy. Journal of Asthma and Allergy. 2021;14:1243–1256. https://doi.org/10.2147/JAA.S276992
- Tan-Dy CRY, Ohlsson A. Lactase treated feeds to promote growth and feeding tolerance in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(3):CD004591. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004591.pub2
